Parodontit är obalans mellan angrepp och försvar. Alla får en biofilm på tänderna om man inte borstar.
Har man försämrat försvar à biofilm kan invadera vävnaden à parodontiet backar tillbaka à fästet och ben resorberas. Parodontit föregås av gingivit (infl. i gingivala delen av parodontiet).
Yttersta följden för att skydda mot bakterieinvasion à tanden stöts ur epitelbarriären och lossnar helt
Oftast symtomfritt. Ibland tandmobilitet.
Förutsättningar för att biofilm ska bildas: tand + saliv + bakterier.
Målsättning: få bort ekologiska nischen för de GR- anaeroba bakterierna, dvs djupa tandköttsfickor à gynna normala floran (GR+ aeroba). Kan aldrig få bort alla bakterier.
Hos friska finns kontaktepitel och litet sulcus à ingen tandköttsficka.
Vävnaden försvarar sig genom att skicka ut PMN-celler, men de kan inte komma djupt in i i biofilm
Antibiotika slår inte så bra mot bakterier med låg metabol aktivitet vid parodontit (se Jan Derks).
Sköljmedel behöver simma motströms och komma ner till biofilmen à också svårt att verka
Rotcementet är 20-50 mikrometer.
Dentinkanaler (under rotcement) – flera tusen st per kvadrat-mm à isar om man tar bort rotcement.
Subalveolärt bindvävsfäste
rothinna = parodontalligament (PDL)=
Parodontala lesionen
Blödning vid sondering till fickans botten – BoP – visar på inflammation.
Minskat motstånd vid sondering – kollagenfattig bindväv à inget motstånd à djupare med sond
Gingival retraktion – normalt sett ligger gingivan några millimeter från ECG.
Parodontit är en bindvävssjukdom – alla inflammationsprocesser drabbar fästande fibrer.
o På benet finns osteoklaster som får signaler från inflammatoriska zonen.
ALLA patienter som har parodontit har subgingival biofilm.
Behandlingsmål
à Parodontal infektionskontroll
minska plack och tandsten under tröskelvärde som orsakar sjukdom.=
Skapa miljö så vävnad kan sluta sig mot tand/rotytan igen à skapa normalt parodontium igen på lägre nivå.
1.Undersök alla ytor på hela munnen!
Parod är ytspecifik – mesiala ytan kan vara frisk, distala ytan bendestruktion+fästeförlust.
2.Störa den subgingivala biofilmen – bryt sönder den à kommer in syre (aerob miljö) à vårt eget försvar kan hantera resten av bakterierna.
3.Motverka subgingivala mikrofloran – inte eliminera, för det är omöjligt att få bort alla bakterier.
4.Förhindra subgingival rekolonisation – att bakterier kommer tillbaka subgingivalt.
Pat kan ej hålla rent à bakterier kan vandra ner à ser likadant ut igen subgingivalt efter 4-6 veckor.
Kliniska ”endpoints” för en lyckad behandling
1.Ingen blödning vid sondering till fickans botten (BoP) – ingen inflammation kvar.
2.Fickförslutning – PPD ≤ 4 mm. Fickorna finns kvar men är grunda.
3.Minimal mjukvävnadretraktion – tandköttskant ska inte dra sig tbx för mkt och blotta rotytor.
Svårt att påverka, eftersom ödemet minskar när det är friskt igen --> mindre svullnad --> retraktion.
”klinisk fästevinst” (sonden går inte lika djupt pga kollagenrik vävnad och kontaktepitel).
Vi får inte tillbaka ben eller bindvävsfäste efter parodontit.
o Parodontit läkt ut à kontaktepitelet lägger sig på en reducerad nivå = där första fästande fibrer finns à vilket nu är på en lägre nivå.
o Ser likadant ut som innan parodontit, men fästande fibrer och ben (parodontium) på lägre nivå.
Fickförslutning = fickepitel blir kontaktepitel och minskat PPD à epitelklätt hålrum i kontakt med tanden mha hemidesmosomer. Kan sondera genom eller längs med kontaktepitel.
Gingival retraktion och ökat motstånd mot sondering (kollagenrik vävnad) à mindre fickdjup à skapar en aerob miljö à anaeroba patogena bakterier trivs inte lika bra.
Man kan ha patologi trots grunda fickor, pga långt gången parodontit à gingival retraktion.
Hur kan man påverka den subgingivala ekologiska miljön?
1. Supragingival infektionskontroll
Bra munhygien är kritiskt för att parodontal behandling ska lyckas.
Mellanrumsborstar (idb) – alltid för parodpat.
Vid förekomst av supragingivalt plack rekoloniseras den subgingivala mikrofloran på 4-6 veckor (Magnusson 1984, litt.seminarie) à blir återigen samma patologiska mikroflora.
Marginal blödning (MBI) – kooperationsindex, bra indikator om pat skött supragingival rengöring.
Skapa förutsättningar för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx-rum
2. Kirurgisk fickeliminering
1. Skär bort fickan som är ekologisk niche för anaeroba bakterier.
2. Ingen instrumentering – vi har inte rört bakterierna.
3. Supragingival infektionskontroll
4. Stödbehandling – var 4:e vecka i 1 år, supragingival infektionskontroll.
Kliniska och mikrobiologiska resultat
o Fickförslutning – kirurgiskt. 6mm PPD à 3mm PPD (1 månad)
o Anaeroba bakterierà reducerats efter 1 månad. Tillräckligt för att behålla fickförslutning.
o Parod-associerade bakterierà red complex minskar och trivs inte i grunda, aeroba fickor.
3. Instrumentering
Handinstrument (curetter) eller maskinell scaling (ultraljud) bryter ner biofilm à minskar bakterier.
Debridering
instrumentering för att ta bort mjuka beläggningar – biofilm/plack=
Scaling
instrumentering för att ta bort hårda beläggningar – tandsten (mineraliserad biofilm)=
Rootplaning
undvik! Instrumentering för att ta bort tandsubstans.=
o Förr trodde man att cement och dentin var ”infekterat” och innehöll toxiner från bakterier.
o Toxinerna kan däremot lätt sköljas bort utan instrumentering.
Depuration = justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter + debridering + scaling.
Ultraljud skonsammare. Handinstrument tar bort tio gånger mer av rotytan jmf. med ultraljud.
o Rotcementet blir därför ofta skadat med handinstrument.
Hur lite behöver man instrumentera för att det ska bli friskt? (Wennström 2005, litt. seminarie):
Tittade på frånvaro av blödning vid sondering (BoP) och fickeliminering (PPD ≤ 4mm).
Kvadrantvis scaling/rootplaning (S/RP) - scaling utförs kvadrantvis vid flera olika tillfällen.
o Tidigare standard för alla patienter.
o Behandlingstid: tidskrävande – 4 timmar. 9 minuter/försluten ficka.
o Blödning vid sondering: en tredjedel av ytorna har fortfarande BoP efter behandling.
o Fickförslutning: 70% av alla fickor sluts.
Fler grunda (PPD 5-6mm) än djupa (PPD ≥ 7mm) fickor sluts.
“Full-mouth” ultraljuds-debridering (Fm-UD) - hela munnen på ett tillfälle.
o Skonsammare
o Behandlingstid: mer tidseffektivt – ca 1 timme. 3 minuter/sluten ficka.
o Blödning vid sondering: samma som handinstrument.
o Fickförslutning: samma som handinstrument.
--> Ultraljud likvärdig (BoP+fickförslutning) och mer tidseffektiv (3 min/sluten ficka).
Ingen skillnad i behandlingsresultat – lyckas sluta lika många fickor och skapa friska förhållanden.
Ultraljud mer tidseffektivt – 3 min/sluten ficka jmf. med 9 min/sluten ficka.
Ingen skillnad i hur pat upplever behandlingarna subjektivt – ”discomfort”
à Båda behandlingsstrategierna kan användas.
Svårbehandlade tänder
1. Flerrotiga tänder – furkationsinvolveringar, ök 4,6,7,8 och uk 6,7,8. Svårt att komma åt.
2. Angulära benfickor – omges av hårdvävnad à mekaniskt hinder för att komma ner.
3. Ytor med dålig munhygien
4. Rökning – påverkar progression och behandlingsresultat
Behandlingsbeslut vid parodontal infektionskontroll
Initialt
o Etablera en god munhygien – information, instruktion, supragingival scaling.
o Pat kan behandla sig själv där det är möjligt (grunda fickor).
o Ge förutsättning för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx.rum
o ”Full-mouth” ultraljudsinstrumentering – tidseffektivt och skonsammare mot rotcementet.
Utvärdering – varför är ytorna fortfarande sjuka?
o Pats förmåga att etablera god munhygien? – teknik, motivation
o Reinstrumentering? Använt handinstrument à testa ultraljud.
o Kirurgisk fickeliminering? à flytta undan mjukvävnad så man kan göra rent i fickorna
Handinstrument – 25/1
Depuration – ska göra lättare för pat att sköta egenvård:
1. Justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter/kronskavar
2. Avlägsnande av biofilm/plack – debridering
3. Avlägsnande av tandsten (mineraliserad biofilm) – scaling
Debridering och scaling görs med:
Handinstrument
Ultraljud
Turbin – ultraljudsapparat på en highspeed, används inte
Roterande instrument – borrliknande
Reciproka instrument – en liten grej som vibrerar approximalt (EVA-vinkelstycke), på amalgam
Laser – inte kostnadseffektivt enligt SoS. Behandlingseffekt motsvarar mekanisk instrumentering.
Handinstrument, vanligaste typer:
Sicklar – spetsiga för supragingival
Curetter – supra+subgingival
o Universal
o Gracey (mesial- och distalinstrument)
o Hybrid – blandning sickel-curett. M23 = liten sickel, slutar med spets, supra och ytlig sub.
o Special – bakom 8:or. Syntette.
Handinstrumentets delar
Arbetsdel – bladet på instrumentet
o Spånytan – där tandstenen hamnar
o Sidoyta
oRygg
o Egg
Hals – förbinder arbetsdel och skaft
Skaft
Skillnad curette och sickel
Sickel
Curette
Spetsig rygg
Rundad rygg
Två skäreggar
En eller två skäreggar
Supragingival scaling
Supra+subgingival scaing
Arbetsprinciper
Optimal arbetsvinkel – spånytan 70-90 grader mot tanden
Större än 90 grader à rotytan hyvlas, risk att man får ojämn rotyta
För liten vinkel à dålig avverkning, tandstenen jämnas till
Universalcurett (McCall 13/14, Goldman Fox #3)
A (innerkurva, konkav) och B-egg (ytterkurva, konvex).
Spånytan är vinkelrät (90 grader) mot den nedre halsen:
Standardinstrument för alla tänder
Skaftet i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel – gäller A-eggen
B- eggen får man vinkla skaftet lite på.
(A-eggen: 3-3 ök, uk, premolarer och molarer mesialt
B-eggen: distalytor i hela bettet, molarer)
Graceycurett
Mesial – A-egg, orAnge, Apelsin. Gracey 11/12.
Distal – B-egg, Blå, Blåbär. Gracey 13/14.
En egg - A eller B.
170 grader vinkel mellan spånytan och halsens nedre del.
Nedre halsen i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel
Rörelseschema vid scaling med handinstrument
Håll instrumentet med modifierad pennfattning
Tag fingerstöd – nära tanden du depurerar.
För ner instrumentet under tandstenen utan tryck
Ställ in rätt arbetsvinkel
Anbringa tryck mot stödet och med eggen mot tanden
Genomför arbetsrörelse med handled och arm- hävstångsrörelse – rak handled. Avverka bara uppåt.
Behåll fingerstöd och kontakt med tanden under hela rörelsen
Överlappa arbetstagen tills den aktuella tandytan är ren – små, överlappande tag.
Depurera färdigt den påbörjade tandytan (tanden) innan övergång till nästa sker
Ha rak rygg, armbågar nära kroppen.
Material i handinstrument: rostfritt stål à instrument kan göras i fina dimensioner. Taktil vägledning.
Instrumentskärpning – skärp lite och ofta, ta 3-4 tag och testa sen skärpan
Bättre taktilitet fås – man känner bättre
Avverkningen förbättras – likt en vass kniv.
o Lättare tryck kan användas = mindre arbetssamt
o Mindre risk att tandstenen jämnas till
o Mindre obehag för patienten
Slipstenar - oljas för att inte flagor ska fastna på instrument och för att underlätta rengöring
2.Indiastone – fin till grov, syntetisk sten - aluminium oxid, inoljas
3.Dualsten – fin till medium, syntetisk sten, fin (svart) och grov (blå) sida, ingen olja
Teknik för skärpning
Lägg an arbetsdelen mot stenen.
Orientera spånytan 90 grader mot stenen.
Vinkla ut instrumentet 10-20 grader.
Gör korta upp- och nedåtgående rörelser med instrumentet.
o Lätt tryck endast vid uppåtgående rörelser (lätt att fastna på nedåtgående).
o Använd fingerstöd.
Curetter avrundas runt tån.
Kontrollera skärpan efter några tag (på plaststav/munstycket på vacuumsugen).
Om instrumentet är slött, fortsätt proceduren.
Maskinell scaling – 22/2
Ultraljud utvecklades på 50-talet, misslyckat försök till utveckling av ny borrmaskin.
Cavitron – första ultraljudsapparat. Vi använder EMS.
Fördelar
Nackdelar
Skonsam mot mjukvävnad – sl.hinna och tandkött
Vattenkylning – ser sämre, pat tkr det är jobbigt
Mindre avverkning av rotcement
Lämnar ojämnare rotyta – retentionsplats för bakt.
Tidsvinst
(antal min/slutna fickor)
Pacemaker kontraindikation
Aerosol – luftburna bakterier kontaminerade med blod à skyddsglasögon, munskydd, visir, vacuumsug, stänkskydd (skvätty).
Ultraljuds tekniska princip
Gränsen för att örat uppfattar vibrationer som ljud är 16-20 kHz. Frekvenser över det à ultraljud.
1.Elektromagnetiska principen – Cavitron.
o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
o Strömmen leds sen i en spolesom omger en stavav nickel eller ferrit.
o Skapas då ett magnetfält – staven kortas och förlängs --> rörelse fortleds till spetsen.
2.Piezoelektriska principen – EMS.
o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
o Plattor av keramiskt material med piezoelektriska egenskaper
utvidgar och drar ihop sig i takt med växelströmmen à rörelser i spetsen.=
Svängningsamplitud
längden på spetsens rörelse, 0,05-0,1 mm. Ändras med fotpedalen.=
o Längre spetsrörelse à högre effekt. I djupa fickor kan man minska svängningsamplituden.
o 0,1mm (max power) och frekvens på 25 kHz à spetsen förflyttar sig 5 meter på 1 sekund à friktionsvärme på fingrar och tand à kräver vattenkylning.
Vattnets funktioner
o Kyler handtaget och spets
o Hindrar överhettning av tanden – kan skada tand och pulpa. Brännskada – lägg inte mot läpp.
o Kavitering - spolar rent kring spetsen, tandsten och bakterier. Vattenmoln runt spetsen.
Teknik för ultraljudsscaling
1. Ställ in önskad effekt – hård och riklig tandsten à öka effekt, inte trycket
2. Fingerstöd
3. Lätt tryck – instrumentet gör jobbet
4. Jobba med sidan av spets i överlappande, penslande rörelse, längs tanden.
Stå inte stilla, använd inte spets mot tanden. Försiktig vid restaurationskanter och ECG.
Kontrollera spetsarna
Spetsen får aldrig bockas eller skärpas - ändrar sitt svängningsmönster.
Spetsen slits - när spetsen blir 2mm kortare så förloras ca 50 % av avverkningen.
Kontrollera spetsens längd med hjälp av ”fabrikantens mall”.
Påverkas hörseln av ultraljud?
Tillfälliga öronsus och hörselnedsättningar – de är reversibla.
Inga permanenta skador vid kort användning – mindre än 3 tim/dag.
Ultraljud filtreras bort mha hörselskydd.
Påverkas händerna vid ultraljud?
Vibrationer från handstycket kan ge bedövningskänsla i fingrarna,
”vita fingrar”, pga försämrad blodgenomströmning.
Arbetssättet sannolikt det viktigaste, löst och avslappnat i handen.
Kolla depurationskompendiet på GUL
Den flerrotiga tandens problematik – Ingemar Abrahamsson – 22/2
Flerrotiga tänder är svåra att behandla. Oftast är icke-kirurgi inte tillräckligt och då finns fler beh.alternativ
Anatomi
Flerrotiga tänder har en rotstam / rottrunk
avståndet mellan ECG och furkationen (pilen).=
Rotstammen kan variera mellan en och samma tand – distalt på ök 6a är högre än mesialt.
När vi diagnosticerar furkationsinvolveringar måste vi sondera förbi rotstammen.
o Vissa tänder behöver man därför leta djupare på.
Betydelse för beh. – om tand har en hög rotstam (ök 4a) à väldigt långt apikalt åt om man ska beh. Den
Vinkeln mellan rötterna varierar också mellan tänder.
Från vä till hö: 6a, 7a, 8a.
Rotstammen är kortast på 6an, 7an och 8an har längre rotstammar.
6an har en bredare vinkel mellan rötterna, 7ans rötter står mer parallellt.
Vinkel har också betydelse för behandlingen – om det är smalt mellan rötterna är det svårt att komma in.
Ju mer posteriort i munnen man kommer, ju längre är rotstammen och ju svårare blir det att behandla.
Rotsystemen varierar mellan tänder.
Tvärsnitt på underkäken.
Lingualt - rötterna nästan genom benkompakta à destruktioner vid fästeförlust ”smälter ner” lingual ben
Buckalt blir det mer en krater runt roten à man måste gå djupare för att hitta furkationerna.
Tvärsnitt på överkäken.
Här är benet mycket tunnare buckalt – alltså det omvända från hur det är i underkäken.
Hur vanligt är det med furkationsinvolveringar?
Studie där man tittat på förekomst av furkationsinvolveringar på parod-pat (inte en normalpopulation):
Från 40 års ålder - varannan molar en djup furkationsinvolvering (grad 2 eller 3).
Från 30 års ålder - hälften av överkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
Från 40 års ålder - hälften av underkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
Distala furkationen på 6an i ök var det vanligaste stället för furkationsinvolvering.
Varför är detta ett stort problem?
Molarer med furkationsinvolveringar är svåra att behandla.
Även om man beh. molarerna (icke-kirurgiskt och kirurgiskt) så fortsätter ofta sjukdomen prodigrera.
Molarer är även de tänder i bettet som förloras mest.
Hur ska tänderna behandlas?
All parodontalbehandling ska baseras på:
Att minska bakteriebeläggningar på tand/rotytan
Upprätthålla så plackfria förhållanden som möjligt
Kirurgisk behandling
Målen med kirurgisk behandling:
o Skapa insyn och åtkomlighet för att göra rent rötterna profesionellt
o Eliminera de djupa fickorna
o Skapa en anatomi så att patienten kan utföra självrengöring lättare.
Kirurgisk behandling förbättrar inte behandlingsresultatet, eftersom morfologin vid furkationen är så komplicerad: man kommer inte åt kirurgiskt och patienten har svårt att rengöra själv.
1. Scaling – icke-kirurgisk
2. Furkationsplastik
Resektiv kirurgisk behandling (man tar bort något) – både tandsubstans (odontoplastik) och remodellerar käkbenet (osteoplastik).
1. Fäller upp flambå – fäller undan tandköttet – så att man kan se interradikulärt. Börjar med att göra rent och ta bort den infl. vävnaden.
2. Osteoplastik – remodellerar benet. Jämnar till benet.
3.Odontoplastik – tar bort tandsubstans, om det finns kvar lite furkationsinvolvering, breddar man den tidigare smala öppningen vid furkationen à fastnar inte lika mycket bakt i furkationen. Risken är att man får en icke-sensibel tand om man avverkar för mycket.
4. Fäller tillbaka flambån och suturerar (syr igen)
3.Tunnelpreparation
Öppnar upp mellan rötter så patienten kan rengöra med interdentalborste mellan.
På uk-molarer med korta rotstammar (uk 6or), bred vinkel mellan rötterna och divergens på rötterna.
Fäller upp flambå à gör odonto- och osteoplastik à så man kommer åt med borste mellan rötterna
4. Rotseparation och resektion (RSR)
Rotseparation
separerar bara rötterna från varandra, sker väldigt sällan.=
Rotresektion
separerar och tar bort en eller två rötter på en flerrotig tand.=
o Om man har furkationsinvolvering på en av tre rötter i ök 6a tar man bort den roten.
Faktorer att ta hänsyn till vid RSR:
1.Längd på rotstam – lång rotstam à inte mycket fäste kvar när man separerat rötterna.
2.Divergens mellan rötterna – rötterna står tätt eller är sammanvuxna à kan inte separera rötterna utan att hela tanden följer med.
Faktorer som påverkar vilka rötter man ska behålla:
1.Parodontium (fäste) som finns kvar runt rötterna – titta på röntgen, kliniska mätningar, sonderingsdjup. Ser däremot oftast först när man utför sin kirurgi.
2.Stabiliteten på rötterna – vill ha kvar en rot som inte är alltför rörlig. Kan behöva stabilisera till granntanden med en bro så tanden inte börjar tippa.
3.Rot- och rotkanalsanatomi – kunna utföra rotbehandling på tanden och förses med ett stift
4.Apikal status – inga stora infektioner vid rotspetsen
5.Rotens position i förhållande till granntänder och motstående käke
5. Extraktion
När fästeförlusten eller infektionen är så utbredd att det inte går att rädda tanden.
Utfällning av färgämnen från te, kaffe, juice, vin – fälls ut mer när man använder KHX.
Missfärgningar förekommer vid alla koncentrationer.
Ju längre man sköljer, ju mer missfärgningar får man.
Celldöd vid KHX?
Celler i den orala slemhinnan skyddas av saliv-proteiner som KHX inte kan tränga igenom
à ingen skadlig effekt, når inte dit.
Tandkrämer med Natrium-Lauryl-Sulfat (SLS) – skummedel
Lösningsmedel i tandkräm.
Ytspänningsreducerande.
Denaturerar proteiner
Ökar permabiliteten i munslemhinnan.
Förvärrar afte – rekommendera tandkräm utan SLS (Sensodyne, Zendium) till pat med afte.
Kan ge epitelavstötning.
SLS är en negativt laddad molekyl à neutraliserar effekten av det positivt laddade KHX.
o Låt det gå 30 min mellan tb med SLS-tandkräm och sköljning med KHX.
Listerine
Alkoholhaltig lösning (upp till 22%) med olika essentiella oljor (timjan, mentol, eukalyptus).
Finns även utan alkohol – Listerine Zero.
Kan inte fästa på ytor, går istället in i plack och avdödar det snabbt.
Ingen ”slow-release” effekt som KHX har.
Varierande innehåll av fluor.
Orsakar inte oral cancer, det är ffa rökning och alkohol som ökar risken.
Slipper missfärgningar.
Hur effektivt förhindrar KHX / Listerine utvecklingen av plack och gingivit?
Likvärdiga i plackreduktion och ytor med blödning efter 2 veckor.
àSoS NR: ”Munsköljning 2 ggr/dag med 0,12-0,2% KHX som tillägg till tandborstning ger ytterligare reduktion av gingivit jmf. med enbart tandborstning.
Munskölj med essensoljor (typ Listerine) har en jämförbar effekt.
Resistensutveckling vid KHX eller Listerine?
Finns ingen resistensutveckling.
80-90% reduktion av mikroorganismer när man sköljer.
Sker små förskjutningar i balansen mellan GR+ och GR- bakterier.
Inga opportunistiska infektioner som kommer.
Reversibel förändring
Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till KHX. Ota tsm. med klorhexidin i munskölj.
Munskölj från Colgate.
4-dagars plackbildning, utan tandborstning: KHX bäst, CPC nästbäst, vatten (placebo) sämst.
àSoS NR: ”Munsköljning med CPC som tillägg till tandborstning gav en tilläggseffekt i reduktion av gingivala blödningar jämfört med sköljningar som var placebo.
I jämförelse med KHX-munskölj har CPC en lägre grad av gingivitreducerande effekt.
Caton (1993) – litt.seminarie
Jämförelse mellan mekanisk rengöring och antimikrobielll munskölj vid interdental gingivit.
Bibehållande behandling- Förhindra sjukdomsrecidiv. Kalla in ex var 6:e månad.
Pat måste vara medveten om att stödbeh. kommer ske länge efter den är frisk à ekonomisk kostnad.
Fickepitel à kontaktepitel. Vävnaden vill lägga sig tillbaka mot rotytan, eftersom det är färre bakterier nu à mjukvävnadsbarriären är återskapad.
Fästenivå (CAL) är alltid högre än fickdjup (PPD) efter beh. av parodontit pga gingival retraktion.
Tand som haft parodontit kan aldrig få gingivit igen, eftersom vi redan haft en fästeförlust à överensstämmer inte med kriterier på gingivit (ingen stödjevävnadsförlust, ev. pseudofickor, BoP).
Patientfall – mer som ett exempel för oss att se hur man kan göra
62 år gammal kvinna med högt blodtryck och högt kolesterol.
Medicinering: Felodipin, Simvastatin, Lorzaar.
à bl.trycksänkande och kolesterolsänkande à blödningsrisk och gingivala hyperplasier.
Har inte varit hos tandläkaren i 20 år à troligen inga subjektiva besvär eller tandvårdsrädd?
Långt gången parodontit – tandlossning och uttalad stödjevävnadsförlust.
Status
Djupa fickor ffa approximalt, mycket mobilitet. Inte så djupa fickor buckalt – pat rengjort bättre där.
Behandlingsplanering
Behandlingsplan – Steg 1
Sjukdomsbehandling – Akut- och orsaksinrktar (kausal) behandling
Utvärdering (se nedan). Väldigt bra resultat från steg 1 på vår behandlingsplan. Fickförslutning.
Seminarium – Parodontal stödbehandling – 22/2 – Christer Fransson
Varför är stödbehandling viktig efter utförd behandling?
Förebygga risk för rekolonisation av subgingival mikroflora/reinfektion.
Vid närvaro av supragingivalt plack så rekoloniserar den subgingivala microfloran inom 4-6 veckor efter en noggrann subgingival instrumentering (Magnusson 1984, litt.seminarie)
Studie - betydelsen av stödbehandling vid behandling av parodontal sjukdom
Effekten av regelbunden stödbehandling under 6 år efter utförd behandling av pat med parodontit.
Grupp 1 – stödbehandling (munhygieninstruktion, supra- och subgingival instrumentering).
Grupp 2 – ”utan” stödbehandling. Kom bara tillbaka för undersökning.
Undersökte sedan efter 3 och 6 år.
Resultat:
o Plack – stödbeh. resulterade i låga placknivåer. Utan stödbeh. fick tillbaka plack igen.
o Sonderingsblödning (BoP) – försvann hos stödbeh. Utan stödbeh. ökade successivt igen.
o Ytterligare fästeförlust – fortsatte mer för dem utan stödbehandling = fortsatt progression.
èParodontal behandling utan stödbehandling kommer inte stoppa progressionen av parodontal sjukdom.
Faktorer som påverkar stödbehandlingsintervall, hur ofta pat ska komma på återbesök
Grad av fästeförlust i relation till patientens ålder (sjukdomsresistens)
o Om pat är ung har den mottaglighet för sjukdom à återkalla oftare
Munhygienstatus (kooperation) - baserat på intresse och förmåga.
o Finns inget intresse från pat att hålla sig frisk kan man återkalla mer sällan.
Typ och omfattning av behandling – större behandlingar à återkalla oftare
Resultat av behandlingen
o Kvarstående patologi
o Lokala faktorer som påverkar munhygienen - furkaturer, konkaviteter, exponerade rotytor.
Notera ökade sonderingsdjup och förekomst av subgingival blödning, furkinvolvering, tandmobilitet
Förekomst av retentionsfaktorer (supra- och subgingival tandsten, ojämna restaurationer).
Notera skador orsakade av munhygienska hjälpmedel – mellanrumsborstar har metallspole.
Ev. kompletterande röngenus på klinisk indikation.
Moment vid behandling på stödbehandling
Ev. uppbyggnad av motivation (individuell)
Ev. plackinfärgning och re-instruktion (individuell)
Re-instrumentering av ytor med risk för progression. Polera också och applicera fluor.
èSelektiv behandling- rikta oss mot ytor där det finns risk för ytterligare fästeförlust
Parametrar för att upptäcka sjukdomsrecidiv/progression hos pat som har behandlats
1. Sonderingsblödning (BoP) – en blödning som orsakas av subgingivalt plack à finns inflammation.
BoP har ett prediktivt värde på ca 30% - behöver inte ske fästeförlust i framtiden bara för att det blöder vid sondering.
Avsaknad av BoP är en bra prediktor på att fästeförlust inte kommer att ske (100%) – om det inte blöder vid sondering kan man säga att det inte kommer ske någon fästeförlust i framtiden.
2. Sonderingsdjup (PPD) – ökat sonderingsdjup à inflammation i bindväven och kollagenförlust.
Ökat sonderingsdjup à större risk att man förlorar tänder under stödbehandlingen.
Särskilt hög risk om PPD
5-7 mm och över.=
Ju djupare fickor, ju större risk för progression.
èBlödning vid sondering (30%)
Sonderingsdjup ≥ 6 mm
Förändring i klinisk fästenivå (då vet vi vad som händer längst ner i fickan, men används sällan).
èEn pat som kommer in till stödbehandling och har BoP och PPD ≥6 mm à redepuration.
Viktigt med selektiv behandling – endast behandla ytor med risk för progression
Överinstrumentera inte. Behandla där det är sjukt och det viktiga är att pat även utför egenvård.
Instrumentering av normalt rotcement à nedväxt av kontaktepitel à förlust av fäste och alveolärt ben à kan inducera en sjukdom genom överinstrumentering.
Om man har BoP överallt, grunda fickor på 3mm och ingen tandsten à depuration kommer innebära risk att tappa fäste. Pat ska utföra supragingival rengöring!
TP5OR1 - PARODONTAL KAUSALBEHANDLING
Infektionskontroll mekanisk – Christer Fransson – 18/1Kap 36, 38 (6e upplagan)
Parodontit är obalans mellan angrepp och försvar. Alla får en biofilm på tänderna om man inte borstar.
Har man försämrat försvar à biofilm kan invadera vävnaden à parodontiet backar tillbaka à fästet och ben resorberas. Parodontit föregås av gingivit (infl. i gingivala delen av parodontiet).
Yttersta följden för att skydda mot bakterieinvasion à tanden stöts ur epitelbarriären och lossnar helt
Oftast symtomfritt. Ibland tandmobilitet.
Förutsättningar för att biofilm ska bildas: tand + saliv + bakterier.
Målsättning: få bort ekologiska nischen för de GR- anaeroba bakterierna, dvs djupa tandköttsfickor à gynna normala floran (GR+ aeroba). Kan aldrig få bort alla bakterier.
Hos friska finns kontaktepitel och litet sulcus à ingen tandköttsficka.
Vävnaden försvarar sig genom att skicka ut PMN-celler, men de kan inte komma djupt in i i biofilm
Antibiotika slår inte så bra mot bakterier med låg metabol aktivitet vid parodontit (se Jan Derks).
Sköljmedel behöver simma motströms och komma ner till biofilmen à också svårt att verka
Rotcementet är 20-50 mikrometer.
Dentinkanaler (under rotcement) – flera tusen st per kvadrat-mm à isar om man tar bort rotcement.
Subalveolärt bindvävsfäste
rothinna = parodontalligament (PDL)=Parodontala lesionen
Blödning vid sondering till fickans botten – BoP – visar på inflammation.
Minskat motstånd vid sondering – kollagenfattig bindväv à inget motstånd à djupare med sond
Gingival retraktion – normalt sett ligger gingivan några millimeter från ECG.
Parodontit är en bindvävssjukdom – alla inflammationsprocesser drabbar fästande fibrer.
Behandlingsmål
à Parodontal infektionskontroll
minska plack och tandsten under tröskelvärde som orsakar sjukdom.=Skapa miljö så vävnad kan sluta sig mot tand/rotytan igen à skapa normalt parodontium igen på lägre nivå.
1. Undersök alla ytor på hela munnen!
Parod är ytspecifik – mesiala ytan kan vara frisk, distala ytan bendestruktion+fästeförlust.
2. Störa den subgingivala biofilmen – bryt sönder den à kommer in syre (aerob miljö) à vårt eget försvar kan hantera resten av bakterierna.
3. Motverka subgingivala mikrofloran – inte eliminera, för det är omöjligt att få bort alla bakterier.
4. Förhindra subgingival rekolonisation – att bakterier kommer tillbaka subgingivalt.
Pat kan ej hålla rent à bakterier kan vandra ner à ser likadant ut igen subgingivalt efter 4-6 veckor.
Kliniska ”endpoints” för en lyckad behandling
1. Ingen blödning vid sondering till fickans botten (BoP) – ingen inflammation kvar.
2. Fickförslutning – PPD ≤ 4 mm. Fickorna finns kvar men är grunda.
3. Minimal mjukvävnadretraktion – tandköttskant ska inte dra sig tbx för mkt och blotta rotytor.
Svårt att påverka, eftersom ödemet minskar när det är friskt igen --> mindre svullnad --> retraktion.
Viktig bild (kommer på tentan enligt Christer)
Pre-treatment: fickepitel, tandsten, fästeförlust, BoP.
Post-treatment: fickförslutning, kontaktepitel, recession (ödem minskar), kollagenrik vävnad,
”klinisk fästevinst” (sonden går inte lika djupt pga kollagenrik vävnad och kontaktepitel).
Vi får inte tillbaka ben eller bindvävsfäste efter parodontit.
Hur kan man påverka den subgingivala ekologiska miljön?
1. Supragingival infektionskontroll
Bra munhygien är kritiskt för att parodontal behandling ska lyckas.
Mellanrumsborstar (idb) – alltid för parodpat.
Vid förekomst av supragingivalt plack rekoloniseras den subgingivala mikrofloran på 4-6 veckor (Magnusson 1984, litt.seminarie) à blir återigen samma patologiska mikroflora.
Marginal blödning (MBI) – kooperationsindex, bra indikator om pat skött supragingival rengöring.
Skapa förutsättningar för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx-rum
2. Kirurgisk fickeliminering
1. Skär bort fickan som är ekologisk niche för anaeroba bakterier.
2. Ingen instrumentering – vi har inte rört bakterierna.
3. Supragingival infektionskontroll
4. Stödbehandling – var 4:e vecka i 1 år, supragingival infektionskontroll.
Kliniska och mikrobiologiska resultat
3. Instrumentering
Handinstrument (curetter) eller maskinell scaling (ultraljud) bryter ner biofilm à minskar bakterier.
Debridering
instrumentering för att ta bort mjuka beläggningar – biofilm/plack=Scaling
instrumentering för att ta bort hårda beläggningar – tandsten (mineraliserad biofilm)=Rootplaning
undvik! Instrumentering för att ta bort tandsubstans.=Hur lite behöver man instrumentera för att det ska bli friskt? (Wennström 2005, litt. seminarie):
Tittade på frånvaro av blödning vid sondering (BoP) och fickeliminering (PPD ≤ 4mm).
Kvadrantvis scaling/rootplaning (S/RP) - scaling utförs kvadrantvis vid flera olika tillfällen.
Fler grunda (PPD 5-6mm) än djupa (PPD ≥ 7mm) fickor sluts.
--> Ultraljud likvärdig (BoP+fickförslutning) och mer tidseffektiv (3 min/sluten ficka).
Ingen skillnad i behandlingsresultat – lyckas sluta lika många fickor och skapa friska förhållanden.
Ultraljud mer tidseffektivt – 3 min/sluten ficka jmf. med 9 min/sluten ficka.
Ingen skillnad i hur pat upplever behandlingarna subjektivt – ”discomfort”
à Båda behandlingsstrategierna kan användas.
Svårbehandlade tänder
1. Flerrotiga tänder – furkationsinvolveringar, ök 4,6,7,8 och uk 6,7,8. Svårt att komma åt.
2. Angulära benfickor – omges av hårdvävnad à mekaniskt hinder för att komma ner.
3. Ytor med dålig munhygien
4. Rökning – påverkar progression och behandlingsresultat
Behandlingsbeslut vid parodontal infektionskontroll
Initialt
Handinstrument – 25/1
Depuration – ska göra lättare för pat att sköta egenvård:
1. Justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter/kronskavar
2. Avlägsnande av biofilm/plack – debridering
3. Avlägsnande av tandsten (mineraliserad biofilm) – scaling
Debridering och scaling görs med:
Handinstrument
Ultraljud
Turbin – ultraljudsapparat på en highspeed, används inte
Roterande instrument – borrliknande
Reciproka instrument – en liten grej som vibrerar approximalt (EVA-vinkelstycke), på amalgam
Laser – inte kostnadseffektivt enligt SoS. Behandlingseffekt motsvarar mekanisk instrumentering.
Handinstrument, vanligaste typer:
Sicklar – spetsiga för supragingival
Curetter – supra+subgingival
Handinstrumentets delar
Arbetsdel – bladet på instrumentet
Skillnad curette och sickel
Sickel
Curette
Spetsig rygg
Rundad rygg
Två skäreggar
En eller två skäreggar
Supragingival scaling
Supra+subgingival scaing
Arbetsprinciper
Optimal arbetsvinkel – spånytan 70-90 grader mot tanden
Större än 90 grader à rotytan hyvlas, risk att man får ojämn rotyta
För liten vinkel à dålig avverkning, tandstenen jämnas till
Universalcurett (McCall 13/14, Goldman Fox #3)
A (innerkurva, konkav) och B-egg (ytterkurva, konvex).
Spånytan är vinkelrät (90 grader) mot den nedre halsen:
Standardinstrument för alla tänder
Skaftet i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel – gäller A-eggen
B- eggen får man vinkla skaftet lite på.
(A-eggen: 3-3 ök, uk, premolarer och molarer mesialt
B-eggen: distalytor i hela bettet, molarer)
Graceycurett
Mesial – A-egg, orAnge, Apelsin. Gracey 11/12.
Distal – B-egg, Blå, Blåbär. Gracey 13/14.
En egg - A eller B.
170 grader vinkel mellan spånytan och halsens nedre del.
Nedre halsen i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel
Rörelseschema vid scaling med handinstrument
Håll instrumentet med modifierad pennfattning
Tag fingerstöd – nära tanden du depurerar.
För ner instrumentet under tandstenen utan tryck
Ställ in rätt arbetsvinkel
Anbringa tryck mot stödet och med eggen mot tanden
Genomför arbetsrörelse med handled och arm- hävstångsrörelse – rak handled. Avverka bara uppåt.
Behåll fingerstöd och kontakt med tanden under hela rörelsen
Överlappa arbetstagen tills den aktuella tandytan är ren – små, överlappande tag.
Depurera färdigt den påbörjade tandytan (tanden) innan övergång till nästa sker
Ha rak rygg, armbågar nära kroppen.
Material i handinstrument: rostfritt stål à instrument kan göras i fina dimensioner. Taktil vägledning.
Instrumentskärpning – skärp lite och ofta, ta 3-4 tag och testa sen skärpan
Bättre taktilitet fås – man känner bättre
Avverkningen förbättras – likt en vass kniv.
Slipstenar - oljas för att inte flagor ska fastna på instrument och för att underlätta rengöring
1. Arkansas – extrafin sten, natursten - kiseldioxid, inoljas
2. Indiastone – fin till grov, syntetisk sten - aluminium oxid, inoljas
3. Dualsten – fin till medium, syntetisk sten, fin (svart) och grov (blå) sida, ingen olja
Teknik för skärpning
Lägg an arbetsdelen mot stenen.
Orientera spånytan 90 grader mot stenen.
Vinkla ut instrumentet 10-20 grader.
Gör korta upp- och nedåtgående rörelser med instrumentet.
Maskinell scaling – 22/2
Ultraljud utvecklades på 50-talet, misslyckat försök till utveckling av ny borrmaskin.
Cavitron – första ultraljudsapparat. Vi använder EMS.
Fördelar
Nackdelar
Skonsam mot mjukvävnad – sl.hinna och tandkött
Vattenkylning – ser sämre, pat tkr det är jobbigt
Mindre avverkning av rotcement
Lämnar ojämnare rotyta – retentionsplats för bakt.
Tidsvinst
(antal min/slutna fickor)
Pacemaker kontraindikation
Aerosol – luftburna bakterier kontaminerade med blod à skyddsglasögon, munskydd, visir, vacuumsug, stänkskydd (skvätty).
Ultraljuds tekniska princip
Gränsen för att örat uppfattar vibrationer som ljud är 16-20 kHz. Frekvenser över det à ultraljud.
1. Elektromagnetiska principen – Cavitron.
o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
o Strömmen leds sen i en spolesom omger en stavav nickel eller ferrit.
o Skapas då ett magnetfält – staven kortas och förlängs --> rörelse fortleds till spetsen.
2. Piezoelektriska principen – EMS.
o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.
o Plattor av keramiskt material med piezoelektriska egenskaper
utvidgar och drar ihop sig i takt med växelströmmen à rörelser i spetsen.=Svängningsamplitud
längden på spetsens rörelse, 0,05-0,1 mm. Ändras med fotpedalen.=Teknik för ultraljudsscaling
1. Ställ in önskad effekt – hård och riklig tandsten à öka effekt, inte trycket
2. Fingerstöd
3. Lätt tryck – instrumentet gör jobbet
4. Jobba med sidan av spets i överlappande, penslande rörelse, längs tanden.
Stå inte stilla, använd inte spets mot tanden. Försiktig vid restaurationskanter och ECG.
Kontrollera spetsarna
Spetsen får aldrig bockas eller skärpas - ändrar sitt svängningsmönster.
Spetsen slits - när spetsen blir 2mm kortare så förloras ca 50 % av avverkningen.
Kontrollera spetsens längd med hjälp av ”fabrikantens mall”.
Påverkas hörseln av ultraljud?
Tillfälliga öronsus och hörselnedsättningar – de är reversibla.
Inga permanenta skador vid kort användning – mindre än 3 tim/dag.
Ultraljud filtreras bort mha hörselskydd.
Påverkas händerna vid ultraljud?
Vibrationer från handstycket kan ge bedövningskänsla i fingrarna,
”vita fingrar”, pga försämrad blodgenomströmning.
Arbetssättet sannolikt det viktigaste, löst och avslappnat i handen.
Kolla depurationskompendiet på GUL
Den flerrotiga tandens problematik – Ingemar Abrahamsson – 22/2
Flerrotiga tänder är svåra att behandla. Oftast är icke-kirurgi inte tillräckligt och då finns fler beh.alternativ
Anatomi
Flerrotiga tänder har en rotstam / rottrunk
avståndet mellan ECG och furkationen (pilen).=Rotstammen kan variera mellan en och samma tand – distalt på ök 6a är högre än mesialt.
När vi diagnosticerar furkationsinvolveringar måste vi sondera förbi rotstammen.
Vinkeln mellan rötterna varierar också mellan tänder.
Från vä till hö: 6a, 7a, 8a.
Rotstammen är kortast på 6an, 7an och 8an har längre rotstammar.
6an har en bredare vinkel mellan rötterna, 7ans rötter står mer parallellt.
Vinkel har också betydelse för behandlingen – om det är smalt mellan rötterna är det svårt att komma in.
Ju mer posteriort i munnen man kommer, ju längre är rotstammen och ju svårare blir det att behandla.
Rotsystemen varierar mellan tänder.
Tvärsnitt på underkäken.
Lingualt - rötterna nästan genom benkompakta à destruktioner vid fästeförlust ”smälter ner” lingual ben
Buckalt blir det mer en krater runt roten à man måste gå djupare för att hitta furkationerna.
Tvärsnitt på överkäken.
Här är benet mycket tunnare buckalt – alltså det omvända från hur det är i underkäken.
Hur vanligt är det med furkationsinvolveringar?
Studie där man tittat på förekomst av furkationsinvolveringar på parod-pat (inte en normalpopulation):
Från 40 års ålder - varannan molar en djup furkationsinvolvering (grad 2 eller 3).
Från 30 års ålder - hälften av överkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
Från 40 års ålder - hälften av underkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.
Distala furkationen på 6an i ök var det vanligaste stället för furkationsinvolvering.
Varför är detta ett stort problem?
Molarer med furkationsinvolveringar är svåra att behandla.
Även om man beh. molarerna (icke-kirurgiskt och kirurgiskt) så fortsätter ofta sjukdomen prodigrera.
Molarer är även de tänder i bettet som förloras mest.
Hur ska tänderna behandlas?
All parodontalbehandling ska baseras på:
Att minska bakteriebeläggningar på tand/rotytan
Upprätthålla så plackfria förhållanden som möjligt
Kirurgisk behandling
Målen med kirurgisk behandling:
1. Scaling – icke-kirurgisk
2. Furkationsplastik
Resektiv kirurgisk behandling (man tar bort något) – både tandsubstans (odontoplastik) och remodellerar käkbenet (osteoplastik).
1. Fäller upp flambå – fäller undan tandköttet – så att man kan se interradikulärt. Börjar med att göra rent och ta bort den infl. vävnaden.
2. Osteoplastik – remodellerar benet. Jämnar till benet.
3. Odontoplastik – tar bort tandsubstans, om det finns kvar lite furkationsinvolvering, breddar man den tidigare smala öppningen vid furkationen à fastnar inte lika mycket bakt i furkationen. Risken är att man får en icke-sensibel tand om man avverkar för mycket.
4. Fäller tillbaka flambån och suturerar (syr igen)
3.Tunnelpreparation
Öppnar upp mellan rötter så patienten kan rengöra med interdentalborste mellan.
På uk-molarer med korta rotstammar (uk 6or), bred vinkel mellan rötterna och divergens på rötterna.
Fäller upp flambå à gör odonto- och osteoplastik à så man kommer åt med borste mellan rötterna
4. Rotseparation och resektion (RSR)
Rotseparation
separerar bara rötterna från varandra, sker väldigt sällan.=Rotresektion
separerar och tar bort en eller två rötter på en flerrotig tand.=Faktorer att ta hänsyn till vid RSR:
1. Längd på rotstam – lång rotstam à inte mycket fäste kvar när man separerat rötterna.
2. Divergens mellan rötterna – rötterna står tätt eller är sammanvuxna à kan inte separera rötterna utan att hela tanden följer med.
Faktorer som påverkar vilka rötter man ska behålla:
1. Parodontium (fäste) som finns kvar runt rötterna – titta på röntgen, kliniska mätningar, sonderingsdjup. Ser däremot oftast först när man utför sin kirurgi.
2. Stabiliteten på rötterna – vill ha kvar en rot som inte är alltför rörlig. Kan behöva stabilisera till granntanden med en bro så tanden inte börjar tippa.
3. Rot- och rotkanalsanatomi – kunna utföra rotbehandling på tanden och förses med ett stift
4. Apikal status – inga stora infektioner vid rotspetsen
5. Rotens position i förhållande till granntänder och motstående käke
5. Extraktion
När fästeförlusten eller infektionen är så utbredd att det inte går att rädda tanden.
Prognos vid kirurgisk behandling
Rotresektion (RSR) – misslyckas behandlingen (0-40%) pga rotfrakturer och endodontisk anledning
Infektionskontroll antiseptika – Maria Welander - 23/2
Mekanisk störning av biofilm är viktigast (tb).
Antiseptika komplement när pat har svårt att borsta - efter kirurgi (får inte borsta på den sidan man opererat på), handikappad pat.
Antiseptika – ska hämma kolonisation av bakterier, men inte vara toxiskt för vår vävnad.
Bredspektrum antiseptika – slår mot flesta bakterier
Klorhexidin - vanligt
Listerine - vanligt
Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till klorhexidin. Finns ofta tsm. med klorhexidin i munskölj.
Zink, tenn – metalliska salter
Decapinol
(Triclosan – säljs inte i Sverige, miljöpåverkan)
Klorhexidin (KHX) – golden standard, funnits över 40 år
Stor positivt laddad molekyl binder till cellmembran, slemhinna, plack och pellikel.
”Slow-release” – har en depåeffekt, sätter sig och avges lite i taget.
Används i gelskedar hos pat som är kariesaktiva där man vill minska antalet mutans.
Ex: Hexident, Corsodyl, GUM Paroex. Flux Klorhexidin 0,12% (innehåller 0,2% fluor).
KHX tränger bara in i yttersta skiktet av biofilmen.
Ger ingen effekt att spola med KHX i tandköttsfickor – det neutraliseras.
Plackbildning och gingivit vid sköljning med olika KHX-koncentrationer
Inte stor skillnad mellan 0.2, 0.1, 0.05 % i plackbildning.
Vid gingivit och blödning var 0.12 % mer effektiv
à 0.12 % vanligast idag, tillräckligt för att hålla bakterier och gingivit under kontroll.
Retention av 0.1 % KHX i munnen vid olika sköljning
Maximal retention fås efter sköljning i 60 sek (1 minut)
à rekommendera den tiden till pat.
Biverkningar – försvinner om man slutar skölja
Sveda
Smakförändringar – vanligt, smakar likadant. Försämrar kooperation hos pat.
Missfärgningar – vanligt. Lätt att polera bort.à
Epitelavstötning. Vanligare vid 0.2 än 0.1%. Minskar om man går ner i konc.
Kan ge ökad tandstensbildning
Hårig tunga – särskilt hos rökare
Varför blir det missfärgningar?
Brunpigmenterat melanoidin (pH-beroende, individberoende)
Metallsulfider (järn,tenn) – fälls ut
Utfällning av färgämnen från te, kaffe, juice, vin – fälls ut mer när man använder KHX.
Missfärgningar förekommer vid alla koncentrationer.
Ju längre man sköljer, ju mer missfärgningar får man.
Celldöd vid KHX?
Celler i den orala slemhinnan skyddas av saliv-proteiner som KHX inte kan tränga igenom
à ingen skadlig effekt, når inte dit.
Tandkrämer med Natrium-Lauryl-Sulfat (SLS) – skummedel
Lösningsmedel i tandkräm.
Ytspänningsreducerande.
Denaturerar proteiner
Ökar permabiliteten i munslemhinnan.
Förvärrar afte – rekommendera tandkräm utan SLS (Sensodyne, Zendium) till pat med afte.
Kan ge epitelavstötning.
SLS är en negativt laddad molekyl à neutraliserar effekten av det positivt laddade KHX.
Listerine
Alkoholhaltig lösning (upp till 22%) med olika essentiella oljor (timjan, mentol, eukalyptus).
Finns även utan alkohol – Listerine Zero.
Kan inte fästa på ytor, går istället in i plack och avdödar det snabbt.
Ingen ”slow-release” effekt som KHX har.
Varierande innehåll av fluor.
Orsakar inte oral cancer, det är ffa rökning och alkohol som ökar risken.
Slipper missfärgningar.
Hur effektivt förhindrar KHX / Listerine utvecklingen av plack och gingivit?
Likvärdiga i plackreduktion och ytor med blödning efter 2 veckor.
à SoS NR: ”Munsköljning 2 ggr/dag med 0,12-0,2% KHX som tillägg till tandborstning ger ytterligare reduktion av gingivit jmf. med enbart tandborstning.
Munskölj med essensoljor (typ Listerine) har en jämförbar effekt.
Resistensutveckling vid KHX eller Listerine?
Finns ingen resistensutveckling.
80-90% reduktion av mikroorganismer när man sköljer.
Sker små förskjutningar i balansen mellan GR+ och GR- bakterier.
Inga opportunistiska infektioner som kommer.
Reversibel förändring
Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till KHX. Ota tsm. med klorhexidin i munskölj.
Munskölj från Colgate.
4-dagars plackbildning, utan tandborstning: KHX bäst, CPC nästbäst, vatten (placebo) sämst.
à SoS NR: ”Munsköljning med CPC som tillägg till tandborstning gav en tilläggseffekt i reduktion av gingivala blödningar jämfört med sköljningar som var placebo.
I jämförelse med KHX-munskölj har CPC en lägre grad av gingivitreducerande effekt.
Caton (1993) – litt.seminarie
Jämförelse mellan mekanisk rengöring och antimikrobielll munskölj vid interdental gingivit.
92 personer med approximal blödning.
Tre grupper:
1. Munskölj: antimikrobiell munskölj (0,12% klorhexidin) + tandborstning
2. Mekanisk rengöring: interdental rengöring (tandstickor) + tandborstning
3. Kontrollgrupp: tandborstning
Resultat:
Slutsatser från SoS
Munsköljning med antiseptisk lösning som tilläggsbehandling:
Gingivit – visst vetenskapligt underlag. Kan hjälpa lite supragingivalt.
Mukosit vid tandimplantat, kronisk parod, aggressiv parod, peri-implantit – svagt underlag.
--> Tandvården bör undvika att erbjuda. Mekanisk rengöring har största effekten.
Seminarium – Behandlingsplanering & utvärdering - 22/2 - Christer Fransson
Hur man lägger upp behandling (terapiplanering),
utvärdering (ta ställning till resultat, varför blev det som det blev),
parod stödbehandling (bevara det friska, oftast hos tandhygienister).
PPD
marginala gingivan à fickans botten. CAL = ECG à fickans botten.=Primär undersökning och anamnes
Behandlingsplanering
Patientintervju à Subjektivt behandlingsbehov - önskemål - har ont, förlorat tänder, lösa tänder?
Undersökning – status à Diagnos à Objektivt behandlingsbehov
som man kommer övverens om tsm. med pat.
Behandlingsmål baseras på
1. Subjektivt behandlingsbehov – pats uppfattning, måste vilja ha hjälp.
2. Förekomst av sjukdom – individualisera behandlingen efter varje pat
3. Tuggfunktion – både subjektivt (pat tycker det känns ostabilt) och objektivt (ofullständig ocklusion)
Behandlingsplanering
Behandla sjukdomen först (steg 1), fixa sen protetik (steg 2), förhindra sist att pat blir sjuk igen (steg 3)
Behandlingsplan - Steg 1
1. Sjukdomsbehandling- Akut- och orsaksinriktad (kausal) behandling.
o Behandla de sjukdomar man upptäcker – jobba med orsak till karies, parodontit.
2. Extraktioner (tänder som inte går att behandla) och ev. nödvändig restaurativ behandling (provisoriska fyllningar, bitit av en incisiv).
3. Utvärderingav sjukdomsbehandling – görs en ny us. och jämför före och efter (BoP, mobilitet, furk).
Målet är att etablera friska parodontala förhållanden.
Metoder:
Utvärdering av sjukdomsbehandling
När ska vi utvärdera?
Vad ska vi utvärdera?
Hur ska vi utvärdera?
Patientens kooperation/munhygien – VIKTIGT!
Marginal inflammation (MBI) – supragingival rengöring, om pat rengjort bra över en längre tid.
Resultat av genomförd depuration/instrumentering
Förändring i sonderingsdjup (och fästenivå)
Sonderingsdjup (PPD) – fickförslutning
Furkationsinvolvering – horisontellt, blir stramare
Tecken på kvarstående patologi
Blödning vid sondering (BoP)
Förändringar i tandmobilitet
Tandmobilitet
Resultat och tolkning
Lågt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.
Tolkning: god regelbunden munhygien men de subgingivala åtgärderna har ej gett önskvärt resultat.
Terapi: Om kvarstående patologiska fickor är åtkomliga med depuration - förnyad dep.
Om ej åtkomliga - parodontalkirugi.
Lågt MBI och inga kvarstående patologiska fickor (ingen BoP)
Tolkning: god munhygien och gott resultat av subgingivala åtgärder.
Terapi: Ingen ytterligare behandling.
Högt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.
Tolkning: Bristande munhygien, svårt att utvärdera de subgingivala åtgärderna.
Terapi: Utred orsakerna till den bristande munhygienen (teknik? motivation?).
Ev. kompletterande kausalbehandling. Kirurgi skall/bör undvikas!
Behandlingsplan - Steg 2
1. Ev. kompletterande sjukdomsbehandling (ev. ny utvärdering). Fickor kvar à utför fickeliminering?
2. Definitiv restaurativ behandling - Återskapa funktion och estetik. Ersätter tänder, kronor.
Återbesöksplan - Steg 3
Återbesöksplan - Steg 3
Bibehållande behandling - Förhindra sjukdomsrecidiv. Kalla in ex var 6:e månad.
Pat måste vara medveten om att stödbeh. kommer ske länge efter den är frisk à ekonomisk kostnad.
Fickepitel à kontaktepitel. Vävnaden vill lägga sig tillbaka mot rotytan, eftersom det är färre bakterier nu à mjukvävnadsbarriären är återskapad.
Fästenivå (CAL) är alltid högre än fickdjup (PPD) efter beh. av parodontit pga gingival retraktion.
Tand som haft parodontit kan aldrig få gingivit igen, eftersom vi redan haft en fästeförlust à överensstämmer inte med kriterier på gingivit (ingen stödjevävnadsförlust, ev. pseudofickor, BoP).
Patientfall – mer som ett exempel för oss att se hur man kan göra
62 år gammal kvinna med högt blodtryck och högt kolesterol.
Medicinering: Felodipin, Simvastatin, Lorzaar.
à bl.trycksänkande och kolesterolsänkande à blödningsrisk och gingivala hyperplasier.
Har inte varit hos tandläkaren i 20 år à troligen inga subjektiva besvär eller tandvårdsrädd?
Långt gången parodontit – tandlossning och uttalad stödjevävnadsförlust.
Status
Djupa fickor ffa approximalt, mycket mobilitet. Inte så djupa fickor buckalt – pat rengjort bättre där.
Behandlingsplanering
Behandlingsplan – Steg 1
Sjukdomsbehandling – Akut- och orsaksinrktar (kausal) behandling
Extraktion 15, 24, 25, 27, 38 & 46
Kausal parodontal behandling: information, munhygieninstruktion, depuration
Utvärdering (se nedan). Väldigt bra resultat från steg 1 på vår behandlingsplan. Fickförslutning.
Seminarium – Parodontal stödbehandling – 22/2 – Christer Fransson
Varför är stödbehandling viktig efter utförd behandling?
Förebygga risk för rekolonisation av subgingival mikroflora/reinfektion.
Vid närvaro av supragingivalt plack så rekoloniserar den subgingivala microfloran inom 4-6 veckor efter en noggrann subgingival instrumentering (Magnusson 1984, litt.seminarie)
Studie - betydelsen av stödbehandling vid behandling av parodontal sjukdom
Effekten av regelbunden stödbehandling under 6 år efter utförd behandling av pat med parodontit.
Grupp 1 – stödbehandling (munhygieninstruktion, supra- och subgingival instrumentering).
Grupp 2 – ”utan” stödbehandling. Kom bara tillbaka för undersökning.
Undersökte sedan efter 3 och 6 år.
Resultat:
èParodontal behandling utan stödbehandling kommer inte stoppa progressionen av parodontal sjukdom.
Faktorer som påverkar stödbehandlingsintervall, hur ofta pat ska komma på återbesök
Grad av fästeförlust i relation till patientens ålder (sjukdomsresistens)
Moment vid undersökning på stödbehandling – inte alla åtgärder, gör efter behov
Fråga pat om problem sedan senaste besöket – går bra med munhygiens-hjälpmedel, isar det?
Bedöma patientens kooperation - Marginal inflammation (MBI) – supragingival rengöring.
Notera ökade sonderingsdjup och förekomst av subgingival blödning, furkinvolvering, tandmobilitet
Förekomst av retentionsfaktorer (supra- och subgingival tandsten, ojämna restaurationer).
Notera skador orsakade av munhygienska hjälpmedel – mellanrumsborstar har metallspole.
Ev. kompletterande röngenus på klinisk indikation.
Moment vid behandling på stödbehandling
Ev. uppbyggnad av motivation (individuell)
Ev. plackinfärgning och re-instruktion (individuell)
Re-instrumentering av ytor med risk för progression. Polera också och applicera fluor.
èSelektiv behandling- rikta oss mot ytor där det finns risk för ytterligare fästeförlust
Parametrar för att upptäcka sjukdomsrecidiv/progression hos pat som har behandlats
1. Sonderingsblödning (BoP) – en blödning som orsakas av subgingivalt plack à finns inflammation.
BoP har ett prediktivt värde på ca 30% - behöver inte ske fästeförlust i framtiden bara för att det blöder vid sondering.
Avsaknad av BoP är en bra prediktor på att fästeförlust inte kommer att ske (100%) – om det inte blöder vid sondering kan man säga att det inte kommer ske någon fästeförlust i framtiden.
2. Sonderingsdjup (PPD) – ökat sonderingsdjup à inflammation i bindväven och kollagenförlust.
Ökat sonderingsdjup à större risk att man förlorar tänder under stödbehandlingen.
Särskilt hög risk om PPD
5-7 mm och över.=Ju djupare fickor, ju större risk för progression.
èBlödning vid sondering (30%)
Sonderingsdjup ≥ 6 mm
Förändring i klinisk fästenivå (då vet vi vad som händer längst ner i fickan, men används sällan).
èEn pat som kommer in till stödbehandling och har BoP och PPD ≥6 mm à redepuration.
Viktigt med selektiv behandling – endast behandla ytor med risk för progression
Överinstrumentera inte. Behandla där det är sjukt och det viktiga är att pat även utför egenvård.
Instrumentering av normalt rotcement à nedväxt av kontaktepitel à förlust av fäste och alveolärt ben à kan inducera en sjukdom genom överinstrumentering.
Om man har BoP överallt, grunda fickor på 3mm och ingen tandsten à depuration kommer innebära risk att tappa fäste. Pat ska utföra supragingival rengöring!